טונוס שרירים מוגבר ושינה - המיתוס והאמת

"לתינוק שלי יש טונוס שרירים מוגבר. בגלל זה הוא לא מסוגל להניח א הראש ולהרפות. לכן הוא לא ישן." אחד המשפטים הכי שכיחים שאני שומעת מהורים שמגיעים אליי. הם באו מהפיזיותרפיסטית, מאחות בטיפת חלב, מקבוצת פייסבוק, ממדריכת התפתחות או מהורה אחר. כולם יודעים להגיד בוודאות ש"הילד עם הטונוס שרירים המוגבר לא יכול לישון בגלל הטונוס".

אני כאן כדי להגיד לכם את האמת: זה מיתוס שאין לו שום אחיזה. לא מחקרית ולא הגיונית. לא סתם מיתוס, אחד הגדולים שמסתובבים בעולם השינה של תינוקות.

התשובה הקצרה: טונוס שרירים מוגבר לא גורם לקשיי שינה. רפואת השינה הבינלאומית לא מכירה ב-"טונוס" כסיבה להפרעת שינה אצל תינוקות. הקשר השגוי בין השניים נוצר מתצפיות הוריות אינטואיטיביות, אבל הוא לא עומד במבחן המדע. ברוב המקרים, כשמטפלים בשינה נכון, "הטונוס המוגבר" נעלם, והתינוק ישן יפה. הרי כשמסתכלים על תינוק "עם טונוס מוגבר" בסופו של דבר הוא מניח ראש וישן, גם אם זה לוקח זמן. אז להגיד שהוא לא יכול בגלל הטונוס המוגבר, זה לא נכון.

במאמר הזה תמצאו: מה זה באמת טונוס שרירים מוגבר, מה אומרת רפואת השינה הבינלאומית, איך נוצר המיתוס שמקשר בין השניים, מה באמת קורה אצל אותם תינוקות "עם טונוס", מה כן לעשות ומתי כן צריך לדאוג.

מה זה טונוס שרירים מוגבר אצל תינוקות?

טונוס שרירים (Muscle Tone) הוא רמת המתח הבסיסית של שרירי הגוף במנוחה. כל תינוק נולד עם רמה מסוימת של טונוס - חלקם רפויים יותר (היפוטוניה), חלקם מתוחים יותר (היפרטוניה), ורובם בטווח הנורמלי.

חשוב להבחין בין שתי קטגוריות:

טונוס מוגבר כווריאנט נורמלי. רוב התינוקות שמתויגים "עם טונוס מוגבר" בישראל נופלים כאן. הם נראים מתוחים, סוגרים אגרופים, מותחים רגליים, אבל אין אצלם פתולוגיה. זה הטווח של הגיוון האנושי הטבעי. ויש שימוש יתר במינוח הזה, על ידי יותר מידי אנשי מקצוע.
היפרטוניה מסיבה רפואית. כאן יש סיבה נוירולוגית - למשל שיתוק מוחין (CP - Cerebral Palsy), פגיעה במערכת העצבים המרכזית, או תסמונת גנטית. אלה מקרים שדורשים אבחנה רפואית מסודרת.

החלוקה הזאת חשובה כי רוב התינוקות שאני פוגשת תויגו "עם טונוס" על-ידי מדריכת התפתחות או איש מקצוע אחר, בלי לעבור אבחון מסודר אצל פיזיותרפיסטית מומחית בתינוקות. ומכאן חשוב מאוד להבין - זאת תווית, זו לא אבחנה. ואז התווית הזאת הופכת להסבר לכל בעיה - כולל שינה.

המיתוס: "התינוק לא ישן בגלל הטונוס המוגבר"

הסיפור שחוזר על עצמו כל פעם מחדש: אמא מגיעה לאחות בטיפת חלב או לשיעור התפתחות תינוקות אצל מדריכת התפתחות עם תינוק בן 4 חודשים שמתעורר כל שעה. המדריכה מסתכלת על התינוק, רואה שהוא קצת קפוץ ואומרת: "יש לו טונוס מוגבר, הוא לא מרפה" וכאן מתחילות ההנחות: אההההה, עכשיו הכל מסתדר. עכשיו אני מבינה למה הוא לא ישן. הוא לא מסוגל להניח את הראש ולהרפות. הוא קפוץ. יש לו טונוס מוגבר. ואז בודקים אצל דוקטור גוגל. ושם יש המון המון המון רפש. וכל הזמן הזה - הבעיה האמיתית של השינה לא מטופלת.

הבעיה עם המיתוס הזה היא שהוא נשמע הגיוני. תינוק מתוח שלא נרגע, לא נירדם. הקפיצות הקטנות שלו במהלך השינה - הן בודאי מהטונוס. הוא מתעורר באמצע הלילה - בודאי שהמתח בשרירים העיר אותו. בגלל שכולו קפוץ, קשה לו יותר להניח את הראש. הוא אפילו לא בכיוון. אבל זה לא נכון עובדתית. וזה לא מה שהמחקר אומר.

מה רפואת השינה הבינלאומית אומרת באמת

ה-International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) - המסמך הרשמי של ה-American Academy of Sleep Medicine שמקטלג את כל הפרעות השינה הידועות לרפואה - מחלק הפרעות שינה אצל ילדים לקטגוריות הבאות:

הפרעות נשימה בשינה (כמו דום נשימה)
הפרעות התנהגותיות-הירדמותיות (Sleep-Onset Association Disorder)
הפרעות בקצב הצירקדיאני (השעון הביולוגי)
Parasomnia (כמו ביעותי לילה והליכה מתוך שינה)
Hypersomnia (ישנוניות יתר)
הפרעות תנועה בשינה

"טונוס שרירים מוגבר" לא מופיע באף קטגוריה. זה לא בגלל שמדענים שכחו - זה בגלל שלא נמצא קשר סיבתי.

מחקר מקיף ב-Sleep Medicine Reviews (Sadeh et al., 2010) שניתח עשרות מחקרים על שנת תינוקות מצא שהמנבאים החזקים ביותר לאיכות השינה הם:

תלות בהירדמות (האם התינוק יודע להירדם לבד)
עקביות טקס השינה
תזמון נכון (חלונות ערות)
סביבה מתאימה

טונוס שרירים פשוט לא היה בתמונה. גם לא במחקרים גדולים אחרים על הנושא.

אם הייתה השפעה אמיתית - היו רואים אותה במחקרים. לא רואים. סיום סיפור.

איך נוצר הקשר השגוי?

הקשר השגוי נוצר מצירוף של 3 גורמים:

1. תצפית הורית אמיתית. תינוקות שלא ישנים טוב, הם תינוקות עייפים, עצבניים (ממש כמונו) שנראים לנו יותר "קפוצים" פחות "זורמים" לזמן התפתחות על המזרן, נראים יותר עירניים (כי כשאנחנו בעייפות יתר אנחנו מפרישים קורטיזול ששומר עלינו ערים), ומתקשים יותר להירגע. ההורים רואים את זה ומסיקים מסקנה: "יש לו טונוס שרירים מוגבר שמפריע לו לישון". כשלמעשה, האמת היא שהוא תינוק רגיל, עם בעיות שינה רגילות, והוא בעיקר עייף, עצבני והגוף שלו מתוח. אם נטפל בבעיית השינה, הטונוס המוגבר ייעלם באורח פלא.

2. שגיאת ייחוס סיבתי (Correlation vs Causation). שני דברים שמופיעים יחד לא בהכרח גורמים זה לזה. תינוקות עם טונוס לעיתים גם לא ישנים טוב - אבל לא בגלל הטונוס. בגלל סיבה שלישית: הם לא יודעים להירדם עצמאית.

3. ביצה ותרנגולת. כשתינוק נראה לחוץ עצבני ומתוח, ההורים שלו לרוב מחזיקים יותר על הידיים, מנענע יותר, מניקים יותר לצורך הרגעה. כל הפעולות האלה יוצרות תלות בהירדמות. וככל שהתינוק גדל, יש כבר תלות מבוססת. אבל ההורה מייחס את הקושי בשינה ל"טונוס", לא לתלות שהלכה ונבנתה כאן בעיקביות.

זה מעגל קסמים. וההמלצה של "תיתנו לו זמן, זה ישתפר עם הגיל" גורמת להרגלים השגויים להתבסס עוד יותר. ואז מחפשים שיקויי קסם כמו לעשות את התרגיל הזה, או את הערסול הזה, או לאוסתיאופט הזה כשהכל בעצם ייפתר אם התינוק הזה יישן וינוח.

מה באמת קורה אצל אותם תינוקות

תינוק שמתויג "עם טונוס מוגבר" ולא ישן הוא בדרך כלל תינוק עם אחת או יותר מהבעיות הבאות:

תלות בהירדמות. הוא נרדם רק תוך כדי הנקה, נדנוד, או על הידיים - והקושי שלו להירגע גרם להורים לחזק את התלות הזאת. ראו תינוק מתעורר כל שעה.
עייפות יתר. תינוק שמתויג כ"מתוח ועירני" מוערך לרוב כ"לא מספיק עייף", ואז ההורים מאחרים את ההשכבה. התוצאה שקורית הפוכה - הוא מגיע למיטה בעייפות יתר ואז באמת קשה לו להניח את הראש, אבל ממש ממש לא בגלל "טונוס מוגבר" בגלל שככה זה עם תינוק שלא ישן. כל תינוק שלא ישן.
חוסר הירדמות עצמאית. התינוק לא קיבל את המיומנות של לחבר מחזורי שינה ושל להירדם באופן עצמאי.

ראיתי את הדפוס הזה במאות משפחות. הסיפור תמיד חוזר על עצמו: "התינוק עם הטונוס המוגבר". אנחנו עובדים שבועיים-שלושה על השינה והוא מתחיל לישון, שם ראש בקלות, נרדם מהר. ואז ההורים אומרים לי: "סוזי, גם הטונוס הסתדר! מדהים!" הטונוס לא הסתדר. זה לא היה טונוס. זה לא קסם. תינוק שישן מספיק וטוב = פחות קורטיזול = פחות מתח שרירים. הטונוס לא היה הסיבה. הוא היה תסמין והוא קיבל תווית לא נכונה ומשם טיפול לא נכון.

מה כן עושים? צעדים מעשיים

אם התינוק שלכם מתויג "עם טונוס מוגבר" ולא ישן, הנה הסדר הנכון:

1. וודאו שאין סיבה רפואית אמיתית. כל טיפול נכון בתינוק יתחיל בלשלול סיבה רפואית. רוב המקרים לא יאומתו עם פתולוגיה אמיתית.

2. התעלמו מהקשר השגוי לשינה. טפלו בשינה כאילו אין טונוס ותראו איך "הטונוס" נעלם אחרי שהתינוק שלכם ישן.

3. כוונו חלונות ערות שתואמים לגיל. תינוק "מתוח" עדיין צריך 90 דקות בגיל 3 חודשים, לא 150.

4. בנו טקס שינה קבוע.

5. הפרידו האכלה מהירדמות. אם התינוק נרדם תוך כדי הנקה או בקבוק, אנחנו יוצרים תלות. למדו את התינוק להירדם בעצמו.

אצל רוב התינוקות, השינה משתפרת כבר בשבוע הראשון. וכשאני שואלת אחרי חודש "מה עם הטונוס?", התשובה תמיד היא: "סוזי, הוא רגוע לגמרי. זה ילד חדש. חבל שלא מלמדים את זה את כל ההורים". זה לא קסם! התינוק הזה קיבל את מה שהוא היה צריך כל הזמן הזה - שינה.

מתי כן לפנות לרופא?

טונוס שרירים מוגבר הוא לפעמים סימן לבעיה רפואית אמיתית. סימני אזהרה שמחייבים בדיקה אצל נוירולוג ילדים:

אסימטריה - צד אחד הרבה יותר מתוח מהשני
קושי משמעותי באכילה (לא רק בלילה)
פיגור בהתפתחות מוטורית (לא מתהפך, לא מחזיק ראש בגילים המקובלים)
פרכוסים
הרגלים לא רגילים של תנועות עיניים או פנים

במקרים האלה - לפנות רופא קודם. אחרי שלילת פתולוגיה - אפשר לחזור לטיפול בשינה.

שאלות נפוצות

התינוק שלי זז הרבה מתוך שינה - זה מהטונוס?
לא. תינוקות זזים בשינה כי שלב ה-REM שלהם פעיל מאוד (50% מהשינה אצל תינוקות). זה תקין לחלוטין ולא קשור לטונוס.

אם הטונוס הוא לא הבעיה, אז למה הוא קיים?
טונוס שרירים הוא תכונה אישית של התינוק, כמו גובה או צבע עיניים. רוב התינוקות עם "טונוס מוגבר" הם פשוט תינוקות עם וריאנט נורמלי של מתח שרירי. זו לא בעיה רפואית והיא לא מפריעה לשינה

התינוק שלי כל פעם שמשכיבים אותו במיטה ישר צורח. זה בגלל הטונוס?
לא. זה בגלל חוסר תרגול של הירדמות עצמאית. תינוקות שיודעים להירדם לבד - גם אם יש להם טונוס מוגבר - לא יבכו עד ההירדמות.

האם פיזיותרפיה תעזור לשינה?
ישירות לא. בעקיפין - פיזיותרפיה איכותית יכולה להירגע את התינוק, ותינוק רגוע יותר נירדם בקלות. אבל זה לא תחליף לטיפול בשינה.

תינוקות עם CP (שיתוק מוחין) אמיתי - יכולים לישון?
כן. גם תינוקות עם פתולוגיה נוירולוגית אמיתית יכולים ללמוד שינה איכותית. הגישה אצלם תהיה מעט שונה ויותר מותאמת, אבל העקרונות זהים ועשינו תהליכים מדהימים עם תינוקות כאלה.

בשורה התחתונה

טונוס שרירים מוגבר אצל תינוקות הוא לרוב וריאנט נורמלי, ולא סיבה לבעיות שינה. רפואת השינה הבינלאומית מאשרת זאת. הקשר השגוי בין השניים נולד מתצפיות אמיתיות אבל ממסקנות מוטעות והדבר המצער באמת הוא שהרבה בעלי מקצוע שאינם מבינים בשינה, ידקלמו את המנטרה הזאת וימשיכו להטעות הורים שלא במתכוון.

הדרך הנכונה: לטפל בשורש הבעיה. בשינה. ולראות איך הטונוס "המוגבר" נעלם בעצמו.

תינוקות עם טונוס שרירים מוגבר יכולים וצריכים לישון איכותי. הם רק צריכים את ההזדמנות. ליווי שינה מקצועי מותאם לעזרה הזאת עם ניסיון קליני רב של מאות תינוקות שתוייגו עם "טונוס שרירים מוגבר" וישנים מעולה היום.

להאזנה לפרק הפודקסט על טונוס שרירים ובעיות שינה לחצו כאן

נשיקות, סוזי

מקורות

American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3). Darien, IL: 2014.
Sadeh A, Tikotzky L, Scher A. Parenting and infant sleep. Sleep Medicine Reviews. 2010;14(2):89-96.
Mindell JA, Telofski LS, Wiegand B, Kurtz ES. A nightly bedtime routine: impact on sleep in young children and maternal mood. Sleep. 2009;32(5):599-606.
Henderson JM, France KG, Owens JL, Blampied NM. Sleeping through the night: the consolidation of self-regulated sleep across the first year of life. Pediatrics. 2010;126(5):e1081-e1087.
American Academy of Pediatrics, Safe Sleep Recommendations

למבט רחב על הנושא: בעיות שינה אצל תינוקות - אבחנה ופתרון